Form Builder

Les champs obligatoires sont marqués d'astérisques (*)

Formulaire de commande du vaccin pour le programme de prévention du virus respiratoire syncytial (VRS) destiné aux nourrissons et aux enfants à risque élevé

Critères d’éligibilité pour les nourrissons

Critères d'éligibilité pour la personne enceinte

  • Personnes enceintes de 32 à 36 semaines d'âge gestationnel
  • Accouchement pendant la saison du VRS ou juste avant la saison
Cocher pour quelle(s) cliente(s) vous commandez le produit :
 

Veuillez indiquer les coordonnées de l'employé désigné comme personne-ressource pour cette distribution de vaccins :

Feuilleter…

Extensions autorisées pdf, doc, docx, xls, xlsx, jpg, jpeg, gif, png, tif

Afin de minimiser le gaspillage du vaccin tout en continuant à vacciner toutes les personnes éligibles, veuillez ne commander que la quantité de vaccin nécessaire pour répondre à vos besoins.

Veuillez noter que nous nous réservons le droit de réduire le nombre de doses commandées afin de garantir un accès équitable au sein de notre communauté.



Contactez Nous