Form Builder

Les champs obligatoires sont marqués d'astérisques (*)

Évaluation de l’accessibilité dans les cliniques de vaccination

English Version

Veuillez remplir le présent formulaire afin de déterminer vos besoins en matière d’accessibilité lors de votre rendez-vous de vaccination.

Remplissez-vous ce formulaire pour vous-même ou au nom d’une autre personne?
 

Détails du rendez-vous

Remarque : en fonction des besoins particuliers, nous pourrions mettre au moins 48 heures pour répondre à certaines demandes

Besoins particuliers en matière d’accessibilité

Remarque : en fonction des besoins particuliers, nous pourrions mettre au moins 48 heures pour répondre à certaines demandes

Veuillez sélectionner les mesures d’accessibilité requises lors du rendez-vous de vaccination
 


Contactez Nous