Form Builder

Les champs obligatoires sont marqués d'astérisques (*)

Soumettre un formulaire de déclaration de manifestations cliniques inhabituelles (MCI) à la suite d’une immunisation

Ce formulaire de déclaration des MCI devrait être soumis par un professionnel de la santé seulement. Si vous avez éprouvé ou éprouvez présentement des symptômes imprévus après avoir reçu votre vaccin, veuillez consulter votre médecin de famille ou un autre fournisseur de soins de santé primaires. Si vous avez des questions, composez le 613-580-6744 pour obtenir davantage de renseignements.

S’il s’agit d’une urgence, composez le 9-1-1.

Pour signaler une manifestation clinique inhabituelle (MCI), remplissez le formulaire suivant et téléversez-le ci-dessous. TOUS les champs du formulaire doivent être remplis. Si vous avez des questions, composez le 613-580-6744 pour obtenir davantage de renseignements.

Type de vaccin
 
Feuilleter…

Extensions autorisées pdf



Contactez Nous