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Demande de service de visites à domicile d’une infirmière en santé publique, de la période prénatale jusqu’à ce que votre enfant ait quatre ans

English version

Stade d'admission
 

 

Mère/parent ayant donné naissance

Responsable secondaire des soins à l’enfant (père/partenaire)
 
Cette adresse comporte‑t‑elle un numéro d’appartement, d’unité ou de suite ?
 
Consentement du client obtenu pour cette demande de service
 

 

Nom de la personne faisant cette demande de services :

La personne faisant cette demande souhaite-t-elle recevoir un suivi téléphonique de l’infirmière en santé publique (ISP) après le premier contact avec la cliente?
 

 

Raison(s) pour la demande :

Cochez si applicable :
 
Savez-vous s’il y a un ou des risques pour la sécurité de l’ISP si une visite est effectuée au domicile de cette famille? Préoccupations identifiés
 

Les renseignements personnels fournis sur le présent formulaire sont recueillis conformément à l’article 5 de la Loi sur la protection et la promotion de la santé, L.R.O. 1990, chap. H.7. Cette information sera utilisée aux fins de la planification et de la prestation de services aux clients et à leur famille dans le cadre du programme Croissance et développement sains de Santé publique Ottawa. Seul le personnel de ce programme pourra accéder à ces renseignements et les utiliser. Toute question concernant la collecte de ces renseignements peut être transmise à la gestionnaire du programme Croissance et développement sains, secteur d’activité Promotion de la santé, Santé publique Ottawa, 100, promenade Constellation, Ottawa (Ontario) K2G 6J8, tél. : 613-580-6744.



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