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Formulaire de déclaration du syndrome inflammatoire multisystémique chez les enfants (MIS­-C) causé par la COVID­-19 (SRAS­-CoV-­2)

Veuillez remplir toutes les sections qui s’appliquent et retourner ce formulaire au médecin hygiéniste de Santé publique Ottawa dans les sept jours suivant le diagnostic de MIS­-C (voir la définition de « cas » au verso).

Téléphone : 613-­580-­2424, poste 24224; télécopieur : 613­-580-­9640
Équipe chargée de la gestion des cas de COVID-­19 et des contacts, 100, promenade Constellation, 8e étage Est, Ottawa (ON) K2G 6J8

Renseignements sur le patient

Détails sur la complication du MIS­-C causée par la COVID­-19 (SRAS-­COV­-2)

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Extensions autorisées pdf

Pour la question suivante, veuillez consulter le document du ministère de la Santé de l’Ontario intitulé COVID-19 – Document de référence sur les symptômes.

Définitions de l’état d’une personne atteinte de la COVID­-19

Rétabli : Aucun besoin de soins de santé continus (p. ex. de l’oxygène) n’est présent en raison de la COVID-­19, aucun nouveau handicap lié à la COVID-19, aucun symptôme lié à la COVID-19 qui subsiste pour lequel la période d’isolement devrait être prolongée pour le cas, ET au moins 10 jours se sont écoulés depuis l’apparition des symptômes ou la date de prélèvement de l’échantillon (si le patient était asymptomatique).

Répercussions résiduelles : Tout besoin de soins de santé (p. ex. l’utilisation d’oxygène), tout handicap ou tout autre effet lié à la COVID­-19 qui n’était pas présent avant l’apparition de la COVID-­19 chez le patient subsiste au moment du suivi du patient, ou après son rétablissement.

Malade : État non mortel où le patient demeure symptomatique à la fin de la période d’isolement.

Renseignements sur le médecin responsable du signalement

Clair

Les renseignements personnels sur ce formulaire sont recueillis en vertu des articles 22 et 24 de la Loi sur la protection et la promotion de la santé et seront utilisés dans le cadre d’un suivi de la santé publique. Toute question doit être adressée à l’Équipe chargée de la gestion des cas de COVID-­19 et des contacts, au 613­-580­-2424, poste 74224. Lorsque vous laissez un message vocal, veuillez mentionner votre titre et la raison de votre appel afin d’assurer la priorité de l’appel.



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